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　　 編者按/高比例財政支持、持續(xù)提高報銷標準、覆蓋更大人群，一方面，數(shù)字上的醫(yī)?！案＠葳濉?，正通過收支失衡、赤字初步呈現(xiàn)。但另一方面，由于醫(yī)療服務水平、醫(yī)?；鸸芸厮降拖拢@份“福利”正運行在一個消耗巨大卻效率低下的機制中。

　　 隨著需求量日漸增大，若無及時有效的改變，則這種被消耗放大的陷阱，將進一步拖累財政。

　　 隨著老齡化加速、醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷增加，醫(yī)?；鸬氖罩栴}一直牽動老百姓的心。人社部日前公布的數(shù)據(jù)顯示，2014年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸬闹С鲈龇^續(xù)大于收入增幅。

　　 “醫(yī)?；鹉壳皬目偭可峡词怯薪Y存的，但從收支的增幅上看，支出大于收入，結存率在下降。”專家表示。

　　 《中國經(jīng)營報》記者粗略統(tǒng)計了近兩年各省份的醫(yī)?；鹗罩闆r，從已公開的數(shù)據(jù)可以看出，絕大多數(shù)省份的城鎮(zhèn)醫(yī)保支出增幅大于收入增幅。由衛(wèi)生部門主管的新農合基金也面臨相同情況。不僅如此，部分省市還存在醫(yī)?；甬斊谑詹坏种?、赤字的問題。

　　 記者粗略計算，按照2014年城鎮(zhèn)醫(yī)保的支付水平，在其他指標不變的情況下，2014年城鎮(zhèn)醫(yī)保累計結存的統(tǒng)籌基金6732億元，能維持9.93個月的醫(yī)保支付需求。這一數(shù)字高于人社部和財政部此前提出的“醫(yī)療保險要保證健康持續(xù)的運行，必須保證能有6個月至9個月支付需求的水平”。這或許意味著，城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金結存水平還未到“重點警戒線”。

　　 不過專家認為，因為有大量累計結存，目前醫(yī)保基金還不存在崩盤風險，但隨著老齡化、醫(yī)療支出上漲、醫(yī)改推進的情況等因素的影響，如果收支增幅差距持續(xù)拉大，那么基金的運行就會面臨赤字。

　　支出增幅大于收入

　　 2009年新醫(yī)改以來，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸬闹С鲈鏊匐m然逐年降低，從2009年的34.2%下降到2014年的19.6%，但仍大于收入增速。

　　 5月28日，人社部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2014全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%。2014年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存1195億元），個人賬戶積累3913億元。

　　 官方公開的數(shù)據(jù)顯示，2009年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬С霰壬夏暝鲩L34.2%，相比收入增長率高出13.4個百分點。這一差距也是2009年以來最大的一年。此后，2010年，收入與支出的增速差距開始縮小，并于2011年出現(xiàn)“逆轉”，收入的增速較支出的增速高了3.4個百分點，2012年，二者增速基本持平。

　　 此后，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金的支出增速又開始大于收入，2013年，收入增速較上年增長18.9%，但支出增速則高達22.7%。

　　 具體到地方的情況，記者粗略統(tǒng)計了有公開數(shù)據(jù)的各省份的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金的收支數(shù)據(jù)，2013年或2014年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險部分，河北、山東、重慶、陜西、廣西等省份的基金支出增幅均高于收入增幅。

　　 2013年，重慶城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入143.62億元，比上年增長18.9%，基金支出131.06億元，比上年增長50.13%。而2012年，這兩個增幅數(shù)字分別為30.06%和25.55%。

　　 陜西的收支增幅差距更大。2013年陜西城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇?4.9個百分點；當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖朐龇?2.6%，但支出增幅則翻番。

　　 實際上，由衛(wèi)生部門主管的新農合基金也面臨收支壓力，且基金當期的結存率較低。

　　 國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，2012年，新農合籌資總額達2484.7億元，較2011年籌資（2047.6億元）增長21%；基金支出2408.0億元，較2011年支出（1710.2億元）增長40.8%。而2011年也較2010年支出規(guī)模增長40%。

　　 不過總體來看，2012年全國新農合統(tǒng)籌基金當年結存率為3.1%，收支基本平衡，略有結存。

　　 而到了2013年，新農合醫(yī)保基金的收支較2012年增幅分別為19.6%和20.8%。

　　 從數(shù)據(jù)來看，2013年和2012年的當期結存分別為63億元、76.7億元，其結存率分別為2%和3%。

　　 原衛(wèi)生部新農合研究中心的相關研究顯示，從整體趨勢上看，2004年到2009年，新農合醫(yī)?；鹗褂寐食试鲩L趨勢，自2010年開始穩(wěn)定，但2012年又開始大幅度增加。

　　 在部分省份，支出與收入之間的增幅差距更為明顯，如遼寧。截止到2014年9月底，遼寧省新農合到位資金69.51億元，全省新農合基金支出54.22億元，結存15.29億元。同比2013年，籌資與支出的增長率分別為3.2%、15.8%，差距超12個百分點。

　　 記者注意到，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的當期結存率也在逐年下降，從2007年的30.8%降低到2014年的16%，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬漠斊诮Y存率降幅更為明顯。數(shù)據(jù)顯示，2007年到2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保當年結存率從76.51%下降到18.16%。

　　 我國目前的基本醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項制度。

　　 在這個框架下，基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度，即統(tǒng)賬結合；另外，基金實行以收定支、收支平衡、略有結存的原則。

　　 在基本醫(yī)?；鸬拇蟊P子中，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫紦?jù)絕大部分比重。國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，2013年，我國新農合參合人數(shù)8.02億人，當年新農合籌資總額達2972.5億元。而同年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保參保人數(shù)為5.7億多人，基金總收入8248億元。按照2013年的數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)醫(yī)保的參保人數(shù)占全國參保參合人數(shù)的約41.5%。

　　 我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障發(fā)展很快。以新農合為例，2004年以來，新農合參合人數(shù)和參合率逐年提高，從2004年的0.8億人增加到2014年的8.02億人，參合率由75%增加到99%。

　　 城鎮(zhèn)醫(yī)保也如此。2007年，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)保參保人數(shù)僅為2.23億人，基金當期收入為2257萬元。到了2014年，參保人數(shù)超過5.97億人，基金總收入9687億元，是2007年的4.3倍。

　　 隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大，近10年來，新農合基金支出也增長迅速，從2004年的26億元增長到2013年的2909.2億元，增幅超過100倍。

　　部分省份現(xiàn)赤字

　　 但值得注意的是，隨著基本醫(yī)保制度的完善及基金規(guī)模的不斷擴大，我國各項醫(yī)?；鹫媾R超支壓力。

　　 2014年底，人社部社會保障研究所所長金維剛曾介紹，目前我國各項醫(yī)療保險基金支出增長率均超過收入增長率，部分地區(qū)醫(yī)保資金支出增長太快，超出統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險資金承受能力，有些地區(qū)醫(yī)保資金甚至出現(xiàn)穿底。

　　 金維剛表示，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要以市級統(tǒng)籌為主。從2013年的情況來看，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結存全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負。

　　 “全國總的情況還是收大于支，畢竟醫(yī)?；疬€有一部分累計結存?！?中國社科院公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)表示，但有很多地區(qū)當期收不抵支，東中西部地區(qū)都有這種情況。

　　 2012年，江蘇省揚中市曾就揚中醫(yī)保基金超支問題做過研究，并分析其原因。揚中戶籍人口28.01萬 ，是江蘇省最小的縣級市。

　　 2009年到2012年，揚中市居民醫(yī)保人均籌資標準逐年提高，從2009年的130元提高到2012年的400元，但基金卻連年超支。2011年，揚中市醫(yī)?；鸪?16萬元，而2010年則超支800多萬元。

　　 江蘇省揚中市醫(yī)療保險管理中心研究認為，較高的醫(yī)療需求、參保人員結構老齡化、住院率增長較快、醫(yī)保基金支出結構不合理、監(jiān)管缺失等多個原因，導致了醫(yī)?；鸪н\行。

　　 北京醫(yī)保的超支問題曾引發(fā)關注。2013年，北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保當年支出超0.2億元。北京社保部門認為，最初的居民醫(yī)療保險只報銷大病，后來又增加了門診報銷，導致基金支出迅速增加，籌資標準達不到支出的水平。隨后，北京將2014年的籌資標準提高到人均1000元，大大高于2013年人均680元的水平。

　　 而據(jù)報道，2012年北京新農合也開始出現(xiàn)基金超支的情況，基金當年支出總額大于當年籌資標準，2013年的超支趨勢更加明顯。

　　 事實上，新農合的超支問題曾引發(fā)國家衛(wèi)生主管部門關注。2013年國家衛(wèi)計委曾發(fā)文，一方面要求2012年新農合基金結存率較高的部分地區(qū)在2013年要有所下降；另一方面也提示2012年當期基金收支出現(xiàn)赤字及2013年存在基金超支風險的部分地區(qū)要通過精細測算、控制不合理費用增長等方式，確?；鸩怀霈F(xiàn)凈超支現(xiàn)象。

　　 按照要求，新農合統(tǒng)籌基金累計結存應不超過當年籌資總額的25%，當年結存不超過當年籌資總額的15%（含風險基金）。

　　 事實上，北京、江蘇省揚中市醫(yī)保基金超支的背后，也是目前國內醫(yī)?；疬\行中面臨的主要挑戰(zhàn)。

　　 目前的醫(yī)?；I資主要靠政府的財政來支撐。以北京為例，2014年新農合籌資標準已經(jīng)提高到不低于1000元，但其中個人繳費仍維持在100元。也就是說，九成資金由財政負擔。

　　 北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示，新農合籌資的提高部分，2014年各級財政需投入8.14億元?！翱陀^地講，這個比例不低了。”

　　 而在金維剛看來，財政補助在整個籌資比例方面占的比重過大，個人繳費所占比重很小，會導致未來醫(yī)?；鸬膲毫υ絹碓酱?。他介紹說，以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為例，2013年各級財政補助就達900多億元。

　　 據(jù)了解，2015年北京新農合籌資標準進一步提高，調整為不低于1200元，其中，個人繳費標準調整為不低于160元；政府補助標準由2014年不低于900元，調整為2015年不低于1040元。調整籌資標準后所需政府補助增量資金由市、區(qū)財政各負擔50%。

　　 相比其他省份，北京的報銷比例較高，這意味著，北京醫(yī)?；鹬校斦膲毫Ω蟆?/p>

　　 以新農合為例，個人繳付比例呈下降趨勢，由2014年的33%下降到2013年的18%。相應的，政府繳付比例提高。

　　 但從全國來看，醫(yī)療需求快速增加、老齡化加速等問題卻是各省份普遍面臨的共性問題。

　　 官方的數(shù)據(jù)顯示，2014年全國醫(yī)療衛(wèi)生支出突破一萬億元，中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出突破3000億元，增長15.1%。

　　 2009年~2013年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達30682億元，年均增長24.4%，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政的比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。

　　暫無崩盤風險

　　 醫(yī)保基金收不抵支的話題在業(yè)界一直備受關注。

　　 今年2月發(fā)布的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》指出，近三年我國衛(wèi)生總費用平均增長速度達到13.20%，為同期GDP增長速度的1.62倍。這也就意味著，如果不能控制當前醫(yī)療費用過快增長，勢必會使政府財政、實體經(jīng)濟背上沉重的負擔。

　　 我國經(jīng)濟進入“新常態(tài)”發(fā)展階段后,國民經(jīng)濟增長放緩,職工工資增長也將減速，因此按工資比例收取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的增幅也將下降。而基金支出由于繼續(xù)上漲的醫(yī)療費用、進一步釋放的醫(yī)療服務需求、人口老齡化加速等因素的影響保持增長態(tài)勢。

　　 2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入年均增幅33.20%，支出年均增幅34.39%。報告以此趨勢，預測2017年基金當期收不抵支，2024年將出現(xiàn)累計結存虧空7353億元的嚴重赤字。

　　 “未來醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫Υ_實會比較大，但總體判斷，醫(yī)保的問題還只是潛在問題，目前還沒到崩盤的時候?！倍艅?chuàng)表示。

　　 杜創(chuàng)所指的潛在問題，包括人口老齡化、醫(yī)療費用的逐年上漲、保障待遇逐年提高、醫(yī)保支付方式和手段改革還不到位等因素。

　　 “總量虧空現(xiàn)在還不能說，但如果醫(yī)?；鸬闹С鲈龇笥谑杖朐龇@一差距繼續(xù)提升的話，就會很危險。但地區(qū)之間的差異是存在的，包括人口結構、控費水平等?！?首都經(jīng)濟貿易大學勞動經(jīng)濟學院教授朱俊生說。

　　 而單純從城鎮(zhèn)醫(yī)保的累計結存數(shù)據(jù)看，近兩年城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金結存水平還未到“重點警戒線”。

　　 人社部新聞發(fā)言人李忠曾介紹，2009年，人社部會同財政部根據(jù)當時醫(yī)療保險基金的狀況，在全國范圍內進行了深入調研。綜合分析后提出醫(yī)療保險要保證健康持續(xù)的運行，必須保證能有6個月至9個月支付需求的水平。

　　 “水平過高或過低都是需要我們重點警戒的問題。” 李忠說。

　　 李忠還表示，近兩年看，醫(yī)保支出增幅高于收入增幅5個點以上，按照這種趨勢，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結存已經(jīng)越來越接近于6個月至9個月的標準。

　　 朱俊生告訴記者，“6個月至9個月支付需求”，指的是在沒有基金收入的情況下，醫(yī)保的統(tǒng)籌基金結存能維持6~9個月的醫(yī)保支付需求。

　 記者初步計算后顯示，如果按照2014年的支出水平，在其他指標不變的情況下，2014年城鎮(zhèn)醫(yī)保累計結存的統(tǒng)籌基金6732億元，能維持9.93個月的醫(yī)保支付需求。

　　 記者注意到，除收不抵支外，關于醫(yī)保的另一個焦點在于城鎮(zhèn)職工的個人賬戶是否取消。

　　 據(jù)了解，目前只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有個人賬戶。一般而言，這部分錢在全國大部分地區(qū)實行封閉管理，只允許用于在定點醫(yī)院、藥店看病買藥。對醫(yī)保基金整體上起不到風險分擔、共濟的作用。

　　 去年年初就有媒體報道，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金累計結存9000多億元，對于總額中規(guī)模巨大但卻封閉管理的個人賬戶資金，有專家認為，個人賬戶既不能有效分散醫(yī)療費用風險，使用效率低下，又導致賬戶濫用惡性膨脹，應該逐漸取消個人賬戶。

　　 中國人民大學公共管理學院教授李珍認為，有必要取消個人賬戶，全部納入統(tǒng)籌基金，這樣能夠進一步擴大報銷范圍，提高報銷比例，在更大程度上發(fā)揮社會互助共濟作用。

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