5月以來，醫(yī)改的紅頭文件一個接一個，本周公布的《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院改革試點的指導意見》更是重中之重。意見要破除公立醫(yī)院的逐利機制，說白了就是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。這是醫(yī)改的“深水區(qū)”，改了這么多年一直乏善可陳，原因很簡單，政府不想掏太多錢。雖然不是絕對的，但我們大致可說，“看病難”問題在于市場供給不夠;“看病貴”問題在于政府掏錢不夠。
此次醫(yī)改之后，醫(yī)院的收入就主要是服務收費和政府補助兩個渠道了，這對醫(yī)院和醫(yī)生構成挑戰(zhàn)。一方面醫(yī)生要有體面的收入，至少要保持現(xiàn)有的薪酬水平，不能要求醫(yī)生只講奉獻，否則醫(yī)生的供給將減少，這對資源本就緊張的醫(yī)療市場可不是什么好事;另一方面看病實在太貴，一場大病摧毀一個家庭，醫(yī)改就是為了降低老百姓的看病成本。而這中間的差額就需要政府買單，用文件的表述就是，落實政府投入責任。
但現(xiàn)實問題也是嚴峻的，當下地方政府收入減少已是新常態(tài)，增加醫(yī)保投入容易變成“口惠而實不至”。我們現(xiàn)在是投資型財政，養(yǎng)老、醫(yī)療等純民生投入占比較低，這就使得公立醫(yī)院因政府補貼不夠而被迫創(chuàng)收，將成本轉嫁給患者。所以，公立醫(yī)院改革的關鍵，就是政府愿不愿意多掏錢，為“看病難”、“看病貴”的老百姓接盤。
醫(yī)改是個世界難題，因為醫(yī)療跟糧食一樣，是人民大眾的生活必需品。對于健康和生命，人們的需求彈性很高，價格彈性很小，信息不對稱嚴重，導致醫(yī)療價格總是過于昂貴，這在任何一個國家都是如此。而醫(yī)保報銷制度，又容易鼓勵人們報銷越多越好，傾向選擇最貴的醫(yī)療服務和藥品。如此下去，任何一個國家的財政都負擔不起，福利國家也不例外。
因此，在政府醫(yī)保投入較低這一點上，政府應明確投入責任，把更多的錢用來醫(yī)保，而不是搞項目。俠之大者，為民接盤。而在醫(yī)保存在道德風險和逆選擇這一點上，政府財政無法做到無條件兜底，需要讓市場這只無形的手發(fā)揮作用。
首先要開放市場，減少價格和準入管制，增加醫(yī)療資源的供給并在各種政策中一視同仁，而不是親疏有別。我們現(xiàn)在的醫(yī)療市場對民資和外資都打開大門，但是開放的不夠，民資和外資進來之后，掣肘太多。
其次要力推商業(yè)健康險，這也是對沖道德風險的一個辦法。前不久，國務院常務會議決定，對購買商業(yè)健康險給予個稅優(yōu)惠，試點先行。我們的商業(yè)健康險市場覆蓋有限，人們過于依賴醫(yī)保，一但得大病就傾家蕩產(chǎn)。在發(fā)達國家，商業(yè)保險為中產(chǎn)階層昂貴的醫(yī)療支出兜底，更多選擇，也更有效率。在這方面，政府能做的就是建立正面激勵制度，讓人們建立保險意識，更新觀念。不過，移風易俗的事需要時間。
