在我國(guó)社會(huì)保障體系中，最薄弱、滿意度最低的，當(dāng)屬醫(yī)療。國(guó)人對(duì)醫(yī)療改革進(jìn)展緩慢、“看病難”和“看病貴”的抱怨，沒有隨著醫(yī)療“改革”而紓解，反而越來越強(qiáng)烈。因此，俄羅斯全民免費(fèi)醫(yī)療的消息，在國(guó)內(nèi)激起強(qiáng)烈反響。一方面，是部分媒體和公眾的羨慕，并趁機(jī)繼續(xù)抱怨現(xiàn)行醫(yī)療制度的不公;另一方面，是部分專家和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人，對(duì)免費(fèi)醫(yī)療的批評(píng)和挖苦，認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療是天方夜譚式的忽悠，免費(fèi)醫(yī)療必然生出大量的浪費(fèi)。總之，中國(guó)決不可實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。
這種認(rèn)識(shí)和指責(zé)，是相當(dāng)武斷、偏頗的，免費(fèi)醫(yī)療的概念或許有不確的地方，但免費(fèi)醫(yī)療不但是許多國(guó)家的現(xiàn)實(shí)，更重要的，還是醫(yī)療改革應(yīng)有的方向。
現(xiàn)在的核心問題，是對(duì)政府在醫(yī)療中的地位和作用的理解。穩(wěn)妥地說，大部分疾病，都有傳染性，也就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的(負(fù))外部性。如果一個(gè)人因傳染而生病，是沒理由和辦法找傳染者，要求其支付醫(yī)療費(fèi)的。個(gè)人之間的交易即市場(chǎng)在此趨于無效。這時(shí)候，政府的作用就是必需的。
政府提供醫(yī)療費(fèi)，是解決外部性不可或缺的。極端自由派學(xué)者們，不同意這樣做，但這并非主流意見。想必大家記得，2003年SARS流行期間，中國(guó)政府果斷決定對(duì)感染者給予免費(fèi)治療，對(duì)阻斷疾病傳播，起了決定性的作用。
有人說，世上沒有免費(fèi)午餐，如果醫(yī)療免費(fèi)，誰(shuí)提供醫(yī)療服務(wù)呢?看病、動(dòng)手術(shù)、購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備，哪樣不要錢?如果價(jià)格真是零，除了捐贈(zèng)，誰(shuí)會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)呢?而捐贈(zèng)顯然是既不充分更不可靠的。
這要區(qū)分兩個(gè)概念，生產(chǎn)和供應(yīng)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，供應(yīng)者是提供資費(fèi)的，而生產(chǎn)者則是提供建造或者服務(wù)的。對(duì)免費(fèi)醫(yī)療來說，正確的理解是，由政府財(cái)政付費(fèi)給人看病，醫(yī)院僅僅是“生產(chǎn)者”，提供服務(wù)，不必?fù)?dān)心錢的事。政府的錢，來自全體民眾的納稅，免費(fèi)醫(yī)療不是無源之水，而是有充分保證的。所以，所謂免費(fèi)醫(yī)療，就是國(guó)人熟悉的公費(fèi)醫(yī)療。英國(guó)已實(shí)行多年的全民免費(fèi)醫(yī)療，俄羅斯即將實(shí)施的免費(fèi)醫(yī)療，包括我國(guó)公務(wù)員和事業(yè)單位人員享受的公費(fèi)醫(yī)療，都是“免費(fèi)醫(yī)療”。
免費(fèi)醫(yī)療，解決了看病貴的問題，但也帶來看病難的弊端。因?yàn)槊x價(jià)格是零，醫(yī)療需求在理論上是無限大的。所以，醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療開支不堪重負(fù)，浪費(fèi)驚人。而罹患重病的人，可能得不到及時(shí)救治等等。
這些弊病，我們知道，英國(guó)人、俄羅斯人，甚至美國(guó)人，更心知肚明。但英國(guó)迄今仍沒有放棄免費(fèi)醫(yī)療的打算，還把其作為本國(guó)的驕傲向全世界展示(如倫敦奧運(yùn)開幕式)。2010年，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬，盡管面臨共和黨極大壓力，還是爭(zhēng)取通過了醫(yī)改法案，即“平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)法案”，其核心是在2014年，把仍無醫(yī)療保險(xiǎn)的4，100萬美國(guó)人(約為美國(guó)人口的17%)納入全民醫(yī)保體系。需要說明，英國(guó)人不是沒交錢，他們交稅了，只是沒有直接為看病付費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)是用一般稅收支付的。這跟美國(guó)人繳納社會(huì)保障工薪稅(用于支付養(yǎng)老醫(yī)療失業(yè)等費(fèi)用)沒本質(zhì)區(qū)別。
免費(fèi)醫(yī)療，浪費(fèi)肯定有，但除了解決外部性，政府做事，還要考慮公平、道德要求以及政治因素。
所以，盡管有這樣那樣的弊病，但不實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，危害可能更大，更不可收拾。何況，經(jīng)過技術(shù)改進(jìn)，浪費(fèi)等問題是可以得到很大緩解的。如實(shí)行醫(yī)院分級(jí)制度，小病首先在社區(qū)醫(yī)院治，有必要才轉(zhuǎn)入更高一級(jí)醫(yī)院。對(duì)重癥患者，優(yōu)先看病等等。
三十多年來我國(guó)的醫(yī)療體制改革，以2009年中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志，可分為兩個(gè)階段。前一階段的“改革”方向，讓個(gè)人承擔(dān)更多醫(yī)療費(fèi)，取消農(nóng)村合作醫(yī)療，現(xiàn)在看來錯(cuò)的，是放棄了政府在醫(yī)療中的作用，有人稱之為“甩包袱”。2010年后，中央政府加大了醫(yī)療投入(幾千億之巨)，并開始把基本醫(yī)療作為公共品向社會(huì)提供，并建立了基本藥品制度。但醫(yī)療制度的基本安排，依然不合理，集中表現(xiàn)在制度分割，也就是依照人的身份設(shè)定醫(yī)療體系。機(jī)關(guān)公務(wù)員和部分事業(yè)單位，實(shí)行公費(fèi)即免費(fèi)醫(yī)療;企業(yè)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);農(nóng)民則被納入恢復(fù)了的農(nóng)合制度。即使是企業(yè)和農(nóng)村，制度表面是統(tǒng)一的，也還存在企業(yè)和地區(qū)之間待遇上的巨大差異。政府的投入基本被免費(fèi)醫(yī)療和中心城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所耗盡。雖然名義上鼓勵(lì)民營(yíng)資本辦醫(yī)療事業(yè)，但實(shí)際執(zhí)行中，受到各種掣肘，步履維艱。
因此，我國(guó)醫(yī)療體制改革的基本方向，除了更加市場(chǎng)化，真正允許各種資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，放開醫(yī)生資源允許自由執(zhí)業(yè)，就是統(tǒng)一五花八門的醫(yī)療制度，特別是取消公務(wù)員和事業(yè)單位的醫(yī)療特權(quán)，把所有人納入醫(yī)療保障體系，實(shí)行基本醫(yī)療免費(fèi)。因此，免費(fèi)醫(yī)療不但要有，還必須成為醫(yī)療改革的基本方向。偏離了這個(gè)方向，就不是真正意義的改革。