２０１１年是醫(yī)改攻堅年，需要進(jìn)一步厘清改革思路，增進(jìn)改革共識，加大財政投入力度，完善政策補償機制，重點控制費用的不合理增長，解決群眾“看病貴”問題。
公立醫(yī)院是體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體，是群眾看病就醫(yī)的主要場所，也是此次醫(yī)改的重要“戰(zhàn)場”。２０１１年是完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革三年任務(wù)的攻堅之年，更是公立醫(yī)院改革試點提速的關(guān)鍵一年。在這改革攻堅時期，需要進(jìn)一步厘清改革思路，增進(jìn)改革共識，把握好實施路徑，抓好改革重點，以加快完善財政投入政策和補償機制為抓手，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院體制機制綜合改革。
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改革思路：上下聯(lián)動，外加壓力，內(nèi)增活力，重塑激勵 |
公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)改中公認(rèn)的難點，其長期性、復(fù)雜性和艱巨性不容低估，也因此被視為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深水區(qū)。２０１１年的改革任務(wù)就是要加快統(tǒng)一認(rèn)識，增進(jìn)共識，將改革思路和政策細(xì)化到具體政策舉措和操作規(guī)程上，貫徹到具體的改革實踐中。
一是上下聯(lián)動。核心內(nèi)容是要把公立醫(yī)院改革與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革統(tǒng)籌考慮。建立公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)之間長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，加強縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持。采取簽訂長期合作協(xié)議等多種形式，綜合運用醫(yī)保支付、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整、財政投入等政策，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的格局。
二是要外加壓力。沒要壓力就沒有改革進(jìn)步的動力。強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，新增醫(yī)療資源應(yīng)優(yōu)先考慮社會資本，鼓勵社會力量辦醫(yī)，使民營醫(yī)院在稅收、醫(yī)保定點等方面享受與公立醫(yī)院同等的“國民待遇”，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有序競爭，以形成對公立醫(yī)院的“倒逼”機制，促使改革必須推進(jìn)，不改革就沒有發(fā)展，不改革就要被淘汰。
三要內(nèi)增活力。加快事業(yè)單位改革步伐，落實醫(yī)院的獨立法人自主地位，賦予公立醫(yī)院人事管理權(quán)和收入分配權(quán)，加快內(nèi)部用人制度、收入分配制度改革，形成“能上能下、能進(jìn)能出”的用人機制和“能者多勞、多勞多得”的分配機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高服務(wù)效率和質(zhì)量的“內(nèi)生增長”之路。
四要重塑激勵，強化動力。公立醫(yī)院運行最大的弊端是利益相關(guān)方缺乏正向的激勵機制：醫(yī)生“行醫(yī)”的價值得不到充分體現(xiàn)，只能靠以藥加成養(yǎng)醫(yī)，甚至走上開大處方、吃藥品回扣等畸形道路上，使得國家財政、醫(yī)保基金和患者為此背負(fù)了不合理的高額費用。很顯然，這是一個各方皆輸?shù)牟┺母窬�。因此，必須多管齊下，重塑激勵機制，正視并保障醫(yī)務(wù)人員的合理利益，滿足其“經(jīng)濟人”與“社會人”的雙重需求。
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改革路徑：整體設(shè)計，綜合改革，統(tǒng)籌推進(jìn) |
公立醫(yī)院改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方、需求方、管理方、保障方等各方利益的再調(diào)整，涉及管理體制、治理結(jié)構(gòu)、人事和分配制度、付費機制、監(jiān)管機制等諸多方面。攻克公立醫(yī)院改革堡壘，必須要在體制機制綜合改革等重點難點問題上狠下功夫，取得突破。單一環(huán)節(jié)的改革難以奏效，單就某方面“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，不但無助于從根源上解決公立醫(yī)院體制機制存在的問題，而且相關(guān)成本的轉(zhuǎn)嫁將進(jìn)一步加大政府和社會的負(fù)擔(dān)，加劇“看病難、看病貴”的問題。推進(jìn)公立醫(yī)院改革，需要打破舊有的利益格局，建立職能邊界清晰、權(quán)利責(zé)任明確、激勵約束有效的新的機制。公立醫(yī)院改革的重點不是單一方面的單兵突進(jìn)，而是體制機制的綜合改革。
因此，在改革路徑的把握上，必須整體設(shè)計，綜合改革，協(xié)同推進(jìn)。綜合改革的核心內(nèi)容是要以“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”為指導(dǎo)思想，深化公立醫(yī)院管理體制改革，完善公立醫(yī)院法人治理機制，改革補償機制，實施醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度。進(jìn)行以人事管理和收入分配、績效考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、實施臨床路徑、推進(jìn)信息化建設(shè)等為重點的綜合改革試點。
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財政投入：加大力度，明確重點，創(chuàng)新機制 |
政府既要加大投入力度，更需要在明確投入重點、創(chuàng)新投入機制、優(yōu)化投入方式上下功夫。
一是加大資金投入支持。２０１０年，中央財政補助地方醫(yī)療衛(wèi)生的１２１７億元�？钪校才磐七M(jìn)公立醫(yī)院改革試點３．２億元。今年，各級政府要加大公立醫(yī)院改革投入，落實公立醫(yī)院財政補助政策，積極支持建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制、公立醫(yī)院體制機制綜合改革、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)院信息化建設(shè)。
二是明確重點，清晰厘定財政補助公立醫(yī)院的項目范圍。根據(jù)醫(yī)改方案，財政對于公立醫(yī)院的投入職責(zé)，主要涵蓋六個方面：一是支持公立醫(yī)院的基本建設(shè)費用，二是支持公立醫(yī)院的大型設(shè)備購置費用，三是支持公立醫(yī)院的重點學(xué)科發(fā)展費用，四是支持公立醫(yī)院符合國家規(guī)定的離退休人員費用，五是對公立醫(yī)院的政策性虧損給予補償，六是對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，如政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費。另外，政府還將支持公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制的改革，積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開的多種實現(xiàn)形式，支持公立醫(yī)院逐步取消藥品加成。
三是創(chuàng)新投入機制，優(yōu)化投入方式。政府衛(wèi)生投入的績效很大程度上取決于衛(wèi)生投入效率，而效率又在很大程度上取決于投入方式和管理機制。因此，為提高資金使用效率，應(yīng)遵從“成本—效益”原則，切實轉(zhuǎn)變衛(wèi)生投入方式。一方面，要大力推廣政府購買服務(wù)，直接補助需方等多種形式，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”，提高政府投入的效率；另一方面，對公立醫(yī)院主要以服務(wù)量和工作績效的考核情況來進(jìn)行補償，體現(xiàn)促進(jìn)效率和獎懲分明的激勵性原則。新的機制要著力引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主要通過增加服務(wù)數(shù)量、改善服務(wù)質(zhì)量、合理降低患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)來獲得合理的報酬，實行“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。要加強和優(yōu)化考核，主要考核醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的任務(wù)完成情況，并以產(chǎn)出性和結(jié)果性考核指標(biāo)為主，在此基礎(chǔ)上核定政府應(yīng)給予的投入補助。
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補償新機制：一個取消，一個增設(shè)，一個調(diào)整 |
在完善補償機制方面，核心是要改革以藥補醫(yī)機制。總體要求是要圍繞“一個取消、一個增設(shè)、一個調(diào)整”，建立公立醫(yī)院費用補償?shù)男聶C制，即逐步取消藥品加成，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。
一是穩(wěn)妥地增設(shè)藥事服務(wù)費。藥事成本的科學(xué)核算，涉及到藥房直接成本核算和間接成本的分?jǐn)�，再確定簡便易行的收取方法。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障支付范圍，同時鼓勵以收付費制度改革為切入點解決以藥補醫(yī)問題。在增設(shè)藥事服務(wù)費的過程中，應(yīng)配套建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，避免分解處方等“上有政策、下有對策”的問題，并要防止
“增設(shè)藥事服務(wù)費”
成為“取消藥品加成”的變相替換。
二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格；政府出資購置的公立醫(yī)院大型設(shè)備按扣除折舊后的成本制定檢查價格；植（介）入類醫(yī)用耗材實行集中招標(biāo)采購，以�。▍^(qū)、市）為單位逐步推開；加強醫(yī)用耗材的價格管理。所有醫(yī)療機構(gòu)都要采取適當(dāng)方式公示藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。研究制定改革醫(yī)療服務(wù)收費方式的指導(dǎo)意見，開展按病種等收費方式改革試點，探索有利于控制費用、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務(wù)收費方式。
在落實經(jīng)常性運行經(jīng)費的補償機制外，政府還應(yīng)對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、歷史債務(wù)化解和政策性虧損等方面安排專項補貼和給予投入保障。
公立醫(yī)院是群眾“看病貴”問題反映最為強烈的矛盾集合點。因此，必須要把控制費用的不合理增長放在公立醫(yī)院改革的突出位置。２０１１年全國衛(wèi)生工作會議特別強調(diào)，在公立醫(yī)院改革試點中，要把控制費用作為今年的一項重要任務(wù)，重點控制不合理用藥、不合理檢查以及一些重點專科醫(yī)療費用較快上漲的現(xiàn)象。
具體手段包括：探索多種基本醫(yī)療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等多種支付方式；探索由基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求；嚴(yán)格考核基本醫(yī)療保障藥品目錄備藥率、使用率及自費藥品控制率等指標(biāo)；盡快在公立醫(yī)院實施基本藥物制度，完善藥品集中招標(biāo)采購辦法，推進(jìn)一般醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購，在保證質(zhì)量的情況下降低采購成本和采購價格；強化醫(yī)院財務(wù)管理，實施成本核算與控制，提高資源利用效率；加強醫(yī)藥費用的監(jiān)管控制，將相關(guān)費用增長率和藥費占比等指標(biāo)，納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績效考核范圍。