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經全國人大常委會的兩次審議，《社會保險法(草案)》自2008年12月28日至2009年2月15日對外公開征求意見。其中草案第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準合并實施�！边@一體現了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農村合作醫(yī)療并軌的立法導向引起很多爭議，不少人反對兩項制度的并軌。
衛(wèi)生部農村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長傅衛(wèi)認為，目前將新農合納入新保險法的時機并不適宜，社會保險法不宜過快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。但是，也有一些專家表示，應該堅持將城居醫(yī)保與新農合制度并軌的立法理念與導向，同時，合理的制度設計可以解決制度并軌可能產生的負面作用。
統(tǒng)籌并非統(tǒng)一
據了解，目前我國已經建立起以職工醫(yī)保、城居醫(yī)保與新農合為框架的基本醫(yī)療保險制度�！暗w來看，這幾項制度之間相互割裂，呈現‘醫(yī)保孤島現象’。首先，制度之間存在身份界限。因人設保，城居醫(yī)保和新農合的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限。其次，業(yè)務經辦資源分散。城居醫(yī)保和新農合各自設定醫(yī)療機構，各自設定藥品目錄，各自設定計算機網絡，資源不能共享，運作成本高昂。再次，待遇差異。由于財政對城居醫(yī)保的投入力度總體上要大于新農合，二者在籌資上存在一定的差距，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距。最后，管理分割。在既定的管理體制下，城居醫(yī)保由人力資源與社會保障部門管理，新農合由衛(wèi)生部門管理，機構重疊，投入重復。”首都經濟貿易大學社會保障研究中心副主任朱俊生認為，城居醫(yī)保與新農合的并軌關系到國家醫(yī)療保障制度的整體構建問題，一定要堅持。
“但是與其他社保制度相比，醫(yī)保畢竟存在較大的特殊性；而且，國內目前三項醫(yī)保制度的籌資方式、管理模式都不盡相同，如果強行將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合統(tǒng)一，可能對蓬勃發(fā)展的新農合制度造成沖擊。”傅衛(wèi)說。
對此，朱俊生認為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌絕不是統(tǒng)一，關鍵是要有一體化的制度設計理念，以免將來國家整合時造成沉重的成本負擔�！澳壳俺青l(xiāng)有別的醫(yī)療保障體系其最大的不同在于保障水平差異很大，因此，我認為實現城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農村醫(yī)療保障制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實現城鎮(zhèn)與農村醫(yī)療保障的整合�！敝炜∩f。
制度設計謹防“窮幫富”
雖然將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)一標準、合并實施的初衷是好的，但由于目前我國城鄉(xiāng)經濟發(fā)展存在巨大差異，有人認為這可能會導致“窮幫富”的結果，造成城鎮(zhèn)居民侵占農民利益，進而產生極大的不公。
“縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距是我們的目標，但同時也要充分尊重現實。”傅衛(wèi)對記者說，“從現實來看，城鄉(xiāng)差距在進一步增大。據了解，目前城鄉(xiāng)之間收入的差距是3倍，消費也是3倍，還有醫(yī)療水平。在這么大的差距下合并不僅不現實，對農民也是不公平的，因為享受的資源是不對等的。”
傅衛(wèi)的擔憂并非空穴來風。據國家統(tǒng)計局此前發(fā)布的數據顯示，2008年前三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是11865元，農村居民人均現金收入為3971元；2007年城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出為699元，農村居民家庭人均用于醫(yī)療保健支出為210元。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求和消費水平差異可見一斑。
面對這些質疑，朱俊生認為，合理的制度設計可以解決制度并軌可能產生的負面作用。他說，“針對區(qū)域經濟社會發(fā)展不平衡的狀況，可以采取分層次的原則，根據農民和被征地農民的實際收入水平以及原新農合繳費水平的實際，制定適合不同經濟能力人群的個人繳費標準。同時，為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，實現基本公共服務均等化，要逐步加大財政對農村居民的補貼力度，財政對城鎮(zhèn)和農村居民必須實行統(tǒng)一的補貼標準�！�
與此同時，東莞、杭州、珠海先行試點地區(qū)的實踐也證實了兩者并軌的可行性。以珠海為例，2008年1月，珠海啟動了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，其中對個人繳費標準作了區(qū)分，一般參保人個人每年繳費250元，經濟困難的農民及被征地農民等“特殊人群”參保人可以選擇每年繳費25元，財政補貼的標準則都是每年150元。
這種不同的籌資安排充分兼顧了不同社會階層的不同經濟能力，并沒有產生一些人擔心的“窮幫富”后果，相反，這會提高醫(yī)療保險基金的共濟能力與抗風險能力，提高農村居民的醫(yī)療保障水平，從而有利于提升醫(yī)療籌資的公平性。
管理模式有待完善
“幾年來，新農合取得的成效有目共睹�！备敌l(wèi)說，“從2003年開始試點實施，截至2008年，短短5年間新農合已覆蓋我國全部有農業(yè)人口的縣(市、區(qū))，有8.14億農民參加了新農合，參合率達到91%。”
與此同時，新農合用較低的籌資水平實現了相對較高的受益水平。根據2007年的統(tǒng)計數據，新農合的人均籌資水平不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的1/20，而2007年城鄉(xiāng)居民的人均年醫(yī)療支出相差3.3倍，人均住院費用水平之差近3倍，而兩者的補償受益水平差距只有2倍左右。
傅衛(wèi)認為，新農合之所以能取得良好績效，除了各級政府高度重視、精心組織和大力推進之外，由衛(wèi)生行政部門管理新農合這種模式是非常關鍵的原因。
“與其他保險的收支過程相比，醫(yī)保不光是基金的收、管，還包含對醫(yī)療機構的監(jiān)管問題。也正因此，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障管理上具有獨到優(yōu)勢。”傅衛(wèi)說，衛(wèi)生部門能充分掌握衛(wèi)生資源配置現狀與群眾的醫(yī)療服務需求信息，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務提供，使保障和服務相互作用，一方面最大限度滿足群眾的醫(yī)療服務需求，另一方面拉開不同級別醫(yī)療機構間的補償水平，合理引導病人流向，實現基本醫(yī)療服務的下沉，提高衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)藥費用。以新農合為例，衛(wèi)生部門能有效判斷醫(yī)藥費用增長是否合理，結合對定點醫(yī)療機構的綜合考評，促使醫(yī)療服務機構行為的規(guī)范化和費用的合理增長。
然而，在朱俊生看來，這種備受衛(wèi)生部推崇的管理模式卻也使之面臨了較為嚴重的角色沖突�！霸谀壳暗墓芾眢w制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務供給者的行為，為醫(yī)療服務提供者(或其中一部分)提供財政預算補償，甚至是直接舉辦醫(yī)院；另一方面，衛(wèi)生行政部門又實際管理著新農合基金，與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務機構‘供給誘導需求’的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新農合資金�！敝炜∩鷮τ浾哒f，現在很多地方，縣級的新農合基金管理機構、經辦機構、監(jiān)督機構和衛(wèi)生局其實就是一個機構、幾塊牌子。管辦不分離，既是運動員，又是裁判員。作為新農合的管理方，縣鄉(xiāng)管理機構承擔著監(jiān)督醫(yī)療服務行為、控制合作醫(yī)療基金支出的重任。但是，一些地方的新農合管理機構直接隸屬于衛(wèi)生局。在這種情況下，要求他們很好地盡到監(jiān)督醫(yī)療機構行為的責任比較困難。 |