一些人和機構，通過住院、異地就醫(yī)報銷、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)操作，把騙取“保命錢”、“救命錢”做成了一門買賣。
“醫(yī)保資金遭到違規(guī)侵害，流失嚴重�！比涨�，《瞭望》新聞周刊記者調(diào)研采訪了解到，受“道德風險”及制度設計本身有缺陷等因素影響，掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂淘蝕醫(yī)保資金。
我國“新醫(yī)改”推行以來，由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三項制度構成的基本醫(yī)療保障制度，普惠民生力度很大。然而，目前大體以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫(yī)保模式，使得各地資金歸集和使用，不但差別大而且漏洞多。
比如，一方面，很多地方因為“繳得少花得多”等原因，醫(yī)�；鹛澘辗浅乐�;另一方面，不少地方賬面上的所謂“結余”，建立在對醫(yī)療機構大量負債的基礎之上。專家向本刊記者建議，當前迫切需要從立法、制度和監(jiān)管隊伍建設方面狠下功夫，管好、用好“救命錢”。
醫(yī)保詐騙花樣翻新
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了岳陽縣法院被告席。檢察機關指控，熊某偽造在上海長海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料，在岳陽縣、平江縣、通城縣騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補償共計14次，涉案金額高達92萬元。
本刊記者從一些地方檢察機關了解到，新農(nóng)合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中，既有人報假賬，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補償基金;有農(nóng)合經(jīng)辦機構編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉移、挪用基金;還有定點醫(yī)療機構編造假病歷假處方、將低價藥品換成高價藥品、延長住院時間套資金。
接受本刊記者采訪中，湖南省衛(wèi)生廳合管處處長王兵說，隨著社會流動性越來越大，異地醫(yī)療機構就診現(xiàn)象逐漸增多，我國異地就診報銷面臨監(jiān)督難題，新農(nóng)合基金安全運行受到挑戰(zhàn)。
在城市，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風險”也日益凸顯。本刊記者了解到，2013年，長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)保卡，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。一位先后多次在望城坡醫(yī)院住院的老人胡某告訴本刊記者，住院期間自己很少去醫(yī)院，但是每天都有吃藥打針、檢查治療項目的清單。每次住院費用均在幾千元不等。
醫(yī)�？ǹ勺兿嗵赚F(xiàn)，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營領域套取“救命錢”的常用手法。本刊記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了掛床騙保，醫(yī)保卡變身購物卡變相套現(xiàn)成為公開的秘密。牙膏、香菇、洗發(fā)水、桂圓、墨魚、云耳、橄欖油、潤膚油、衛(wèi)生巾、茶葉、酒、香煙、巧克力……在一些藥店，這些商品均可通過刷醫(yī)�？ㄙ徺I，部分商品刷醫(yī)保卡還可享受九折優(yōu)惠。
本刊記者調(diào)查了解到，一些醫(yī)保定點藥店紛紛開設“非藥品區(qū)”，誘使部分參保者將醫(yī)�？▊�人賬戶用于其他用途，當患病時個人賬戶無錢可支付，參保者就會想辦法住院，動用統(tǒng)籌基金，從而對整體的醫(yī)保基金帶來風險。
監(jiān)管難以構成震懾
醫(yī)院被查出“掛床住院”會有什么后果?一位“業(yè)內(nèi)人士”告訴本刊記者，別怕，天塌不下來。比如，一家存在嚴重此類違規(guī)行為的醫(yī)院，當?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務資格1個月并處以相應罰金”。
一些基層醫(yī)保局工作人員告訴本刊記者，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù)，主要依據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議，導致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議，由于違規(guī)成本低，導致很多醫(yī)院屢罰屢違。
一位中部省份的醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達到住院指征，醫(yī)生說達到住院指征就可以住院，這些我們也不懂，只能審查醫(yī)院人均住院費用有沒有超標，對于醫(yī)生開什么藥、做什么檢查我們不懂，也管不了�！�
“很多參合農(nóng)民到廣東、武漢等地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)�！辈稍L中，一個勞動力輸出大市衛(wèi)生部門負責人說，“(當?shù)?審核人員一般只能通過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)�。加之一般縣農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農(nóng)合報銷，稽查難度較大�！�
而從“住院套現(xiàn)”等行為看，從編造病歷、開處方、治療，多環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管有關人員的全程配合。有專家指出，只有參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等淘空醫(yī)保資金的行徑才會愈演愈烈。
醫(yī)療資源稀缺性，也是目前監(jiān)管部門“下不了手”的一個重要原因。有監(jiān)管機構人士無奈地向本刊記者解釋說，當?shù)睾芏鄥^(qū)縣只有一兩所稍微像樣的醫(yī)院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看病?“這導致如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨�！�
四大策略補漏體制
接受本刊記者采訪中，專家認為，醫(yī)療保險制度面臨頂層設計不完善、信息網(wǎng)絡建設滯后、配套措施跟不上、監(jiān)管漏洞大等問題，需從以下四個方面入手標本兼治地防范“道德風險”。
其一，加強醫(yī)療保障體系信息網(wǎng)絡建設。上海交通大學公共衛(wèi)生學院執(zhí)行院長馬進教授認為，我國醫(yī)保信息目前尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標準，各地沒有實現(xiàn)信息共享，重復參保、重復報銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮。他建議，應當建立醫(yī)療機構信息共享平臺，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡查詢和住院時間、地點等信息查詢共享，并將醫(yī)�？�、農(nóng)合卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤。
其二，健全分級診療體系。邵陽市衛(wèi)生局副局長田清良認為，在基層，轉診制度沒有得到嚴格執(zhí)行，在農(nóng)村有些人得了感冒等一般疾病，都往省里的醫(yī)院跑，使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院。一方面導致大量醫(yī)保資金被浪費，加劇了看病難、看病貴的問題，另一方面，加大了監(jiān)管部門對醫(yī)療機構診療行為的監(jiān)督難度。
田清良建議，未來深化“醫(yī)改”要建立合理的分級診療體系，推進“首診在基層”政策的落實，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構的出院即報制度，規(guī)定參合病人在各級醫(yī)療機構就醫(yī)的補償方案和報銷比例，用市場手段，保證新農(nóng)合和醫(yī)保資金合理分配。而對給醫(yī)保帶來沉重壓力的老年重癥、慢性病，需探索將商業(yè)保險與醫(yī)療保險結合的辦法，來解決高花費病種病人就醫(yī)問題。
其三，改變醫(yī)保資金監(jiān)管隊伍“外行監(jiān)督內(nèi)行”的問題。有來自醫(yī)界的全國人大代表建議，應該讓真正懂醫(yī)療機構服務的人來進行監(jiān)管，不僅對醫(yī)院的住院人數(shù)、住院率、次均住院費進行實施檢查，還要對病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報銷等各個環(huán)節(jié)進行嚴格監(jiān)管。
有專家認為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合分別由人社部門、衛(wèi)生部門管理，管理體制不順暢，信息資源不能共享，重復參保、重復補助、重復建設問題、轉移接續(xù)不順暢等問題比較突出。而隨著城鎮(zhèn)化的加快，應加快新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保的銜接與整合，才能適應新形勢的要求。
其四，強化監(jiān)控手段。專家建議，建立嚴格透明的財務、審計制度，針對醫(yī)保準入、稽核的薄弱環(huán)節(jié)，進一步加強監(jiān)察。加大對相關責任人的追責力度。由于新農(nóng)合報銷發(fā)票全國不統(tǒng)一和管理中存在的漏洞，特別是患者縣外、省外就醫(yī)行為監(jiān)管困難，我國可嘗試統(tǒng)一發(fā)票制作式樣，以方便監(jiān)管人員進行審核。