美國(guó)東部時(shí)間6月28日上午10時(shí)08分，位于美國(guó)首都華盛頓的最高法院門(mén)前，幾名美國(guó)電視記者手持文件，爭(zhēng)先恐后跑下長(zhǎng)長(zhǎng)臺(tái)階。旋即，美國(guó)兩大電視臺(tái)CNN和�？怂挂圆粷M10秒之差，先后報(bào)道高法已裁定奧巴馬政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革違憲，對(duì)正在白宮內(nèi)觀看電視直播的奧巴馬儼然一記重拳。
少頃，兩家電視臺(tái)承認(rèn)報(bào)道“滿擰”，高法裁定奧巴馬政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖應(yīng)受限制，但包括關(guān)鍵條款“強(qiáng)制醫(yī)�！痹趦�(nèi)大部分條款合乎憲法。
針對(duì)奧巴馬政府最重要也最富爭(zhēng)議的內(nèi)政領(lǐng)域立法成果，這項(xiàng)裁決可謂意義重大，更被政界和媒體視為或可左右總統(tǒng)選舉和奧巴馬執(zhí)政評(píng)價(jià)的重要一環(huán)。盡管是否違憲的懸疑暫告一段落，圍繞醫(yī)改的政治角力恐怕還要繼續(xù)升級(jí)。在黨派分歧加劇及民意兩極化的大背景下，美國(guó)醫(yī)改議題政治化趨勢(shì)不減，醫(yī)改出路依然成疑。
高階之上的“關(guān)鍵一票”
矗立在長(zhǎng)達(dá)44級(jí)臺(tái)階的盡頭，美國(guó)最高法院或許是普通民眾眼中華盛頓最神秘的所在。它不像白宮那樣成為華盛頓乃至美國(guó)的政治地標(biāo)，亦不似隔街對(duì)望的“國(guó)會(huì)山”那般雄偉高聳，爭(zhēng)論聲繞梁不絕。若以法院而論，它甚至顯得過(guò)于華美了些。
事實(shí)上，自去年高法同意審理醫(yī)改案以來(lái)，這項(xiàng)裁決就被視為布什對(duì)戈?duì)栠x票案后最受美國(guó)人關(guān)注的裁決。加之高法裁決難以預(yù)測(cè)、圈內(nèi)人素來(lái)諱莫如深，美國(guó)媒體用“咬指甲”來(lái)形容對(duì)美國(guó)最高法院就醫(yī)改案裁決的焦心等待。今年3月，高法對(duì)此案展開(kāi)三日聽(tīng)證，各位大法官的提問(wèn)就成了外界唯一可以探析的線索。預(yù)測(cè)者眾，但即便6月下旬出爐一份“內(nèi)部人士調(diào)查”，仍顯示大部分曾在高法工作過(guò)的法律界人士認(rèn)為奧巴馬醫(yī)改案難通關(guān)。裁決前一周，美國(guó)媒體連綿數(shù)日的“專題報(bào)道”中，也都以此類預(yù)測(cè)為藍(lán)本。
裁決一直拖到高法夏季休庭前最后一天公布。法官們最終以5票對(duì)4票通過(guò)裁決，奧巴馬醫(yī)改中最核心但最具爭(zhēng)議的“強(qiáng)制醫(yī)保”條款拿到合乎憲法的“通行證”——此前，這項(xiàng)條款在各州及聯(lián)邦法院一系列訴訟中均遭滑鐵盧。
更出人意料的是，“關(guān)鍵一票”來(lái)自立場(chǎng)傾向保守派的首席大法官約翰·羅伯茨。他鮮見(jiàn)地加入4名自由派傾向的大法官陣營(yíng)，投出贊成票。
高法無(wú)疑是美國(guó)三權(quán)分立的重要一環(huán)，但沒(méi)人否認(rèn)法律與政治之間微妙緊密的關(guān)系。每當(dāng)最高法院虛位待補(bǔ)時(shí)，正是總統(tǒng)有權(quán)將其陣營(yíng)心儀人選送入這一重要機(jī)構(gòu)。法律記者杰弗里·圖賓在其描寫(xiě)高法的著作《九人》中，就曾引述知名保守派法官波斯納的話，“我們很少有可能直接判定最高法院一個(gè)憲法性判決的是非對(duì)錯(cuò)，因?yàn)閼椃ㄐ园讣呐袥Q只能依靠政治決斷，至于政治決斷孰對(duì)孰錯(cuò)，根本與法律規(guī)范無(wú)關(guān)�！�
2005年，羅伯茨因其穩(wěn)定的保守派立場(chǎng)成為共和黨陣營(yíng)的“放心人選”，由時(shí)任總統(tǒng)小布什選定擔(dān)任首席大法官。他現(xiàn)年57歲，如不出意外還可繼續(xù)在這一位置上領(lǐng)銜高法運(yùn)作20年，可對(duì)美國(guó)社會(huì)諸多重要議題產(chǎn)生重要影響。
為什么羅伯茨在高法案中立場(chǎng)突變？這種變化是個(gè)別事件，還是將持續(xù)下去？連日來(lái)，這個(gè)疑問(wèn)仍受到美國(guó)媒體廣泛猜測(cè)和討論。
頗耐人尋味的是，素來(lái)被視為關(guān)鍵“搖擺票”的大法官安東尼·肯尼迪則與另3名保守派同仁投票反對(duì)，專門(mén)撰寫(xiě)少數(shù)派異議意見(jiàn)書(shū)并直指，高法視其勉勉強(qiáng)強(qiáng)的司法解釋出于一種司法節(jié)制，但事實(shí)上卻恰恰成為司法過(guò)度干預(yù)。
意見(jiàn)鮮明分歧和投票微妙形勢(shì)莫不反映出奧巴馬政府醫(yī)保改革的巨大爭(zhēng)議性。事實(shí)上，這份改革方案自形成之初就爭(zhēng)議不斷，獲國(guó)會(huì)通過(guò)兩年多來(lái)更面對(duì)一連串法律訴訟，以至最終“問(wèn)鼎”高法，其大背景是民主和共和兩黨分歧加劇、醫(yī)改議題政治化，以及整個(gè)美國(guó)民意對(duì)醫(yī)改問(wèn)題的兩極化立場(chǎng)。
“強(qiáng)制醫(yī)�！睘楹尾皇芮嗖A？
根據(jù)高法判決，要求絕大多數(shù)美國(guó)人購(gòu)買醫(yī)保、否則將面臨罰款的“強(qiáng)制醫(yī)�！睏l款合乎憲法給予國(guó)會(huì)的稅收權(quán)力，這一罰款將作為稅收得以保留。作為醫(yī)改法案最核心的內(nèi)容，“強(qiáng)制醫(yī)保”條款旨在吸納更多民眾、特別是健康人群投保，降低整體保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)，從而有效降低保險(xiǎn)費(fèi)率。它的過(guò)關(guān)意味著醫(yī)改大部分內(nèi)容合乎憲法，高法不用再就它們單獨(dú)判決�？梢哉f(shuō)，“強(qiáng)制醫(yī)�！笔菉W巴馬醫(yī)改構(gòu)想不可或缺的一環(huán)，卻也因其強(qiáng)制性承受了干涉經(jīng)濟(jì)和個(gè)人自由的最多炮轟。
據(jù)美國(guó)民調(diào)機(jī)構(gòu)皮尤研究中心6月18日發(fā)布的民調(diào)結(jié)果，大約48%受訪者對(duì)奧巴馬醫(yī)改持反對(duì)態(tài)度，略高于支持者所占43%的比例，與兩年多前相比變化不大，整體反映出美國(guó)民眾對(duì)這項(xiàng)醫(yī)改方案的排斥。其中，據(jù)凱澤家庭基金會(huì)今年4月一項(xiàng)民調(diào)結(jié)果顯示，僅30%受訪者支持“強(qiáng)制醫(yī)�！睏l款，遠(yuǎn)低于其他條款支持度，拉低了美國(guó)民眾對(duì)奧巴馬醫(yī)改整體接受度。
作為全球第一大經(jīng)濟(jì)體，美國(guó)卻是唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的西方國(guó)家。事實(shí)上，美國(guó)政府并不乏對(duì)“全面醫(yī)保”計(jì)劃的設(shè)計(jì)。富蘭克林·羅斯�？偨y(tǒng)早在1935年就推出了《社會(huì)保障法》；時(shí)至1965年，約翰遜總統(tǒng)著手實(shí)現(xiàn)其“偉大社會(huì)”構(gòu)想，通過(guò)并簽署了針對(duì)老年人和殘疾人群體的醫(yī)療保障項(xiàng)目MEDICARE，以及針對(duì)低收入家庭的醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目MEDICAID。然而，此類“偉大構(gòu)想”卻直至奧巴馬時(shí)代才有更多實(shí)質(zhì)延展，還遭遇巨大民意抵觸。
對(duì)此，美國(guó)兩黨政策研究中心專家約翰·福捷對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，反對(duì)政府過(guò)多干預(yù)經(jīng)濟(jì)的觀點(diǎn)深深植根于美國(guó)社會(huì)，以近年來(lái)興起的極端保守勢(shì)力“茶黨”及其支持者為甚，是故民主黨鐵桿陣營(yíng)之外的普通美國(guó)民眾也對(duì)民主黨“大政府”理念持懷疑態(tài)度。
“強(qiáng)制醫(yī)�！钡牧硪粻�(zhēng)議性在于罰款性質(zhì)。根據(jù)美國(guó)法律規(guī)定，一項(xiàng)稅法只有在開(kāi)始實(shí)施之后，納稅人或有關(guān)方面才可通過(guò)法律程序?qū)で髲U除該法。由于“強(qiáng)制醫(yī)�！睏l款要到2014年才生效，按照相關(guān)法律，在此之前法院無(wú)權(quán)就其合法性作出裁決。對(duì)此，高法認(rèn)為，這一規(guī)定在此并不適用。
羅伯茨在其判決意見(jiàn)書(shū)中認(rèn)為，對(duì)拒絕投保人的“罰款”應(yīng)被定性為稅收，“由于憲法允許此類征稅，我們不應(yīng)扮演加以禁止的角色”。
適逢總統(tǒng)和國(guó)會(huì)選舉的政治周期，政客們最避諱的字眼或許就是——稅，更何況財(cái)政可持續(xù)性一直是美國(guó)政府沉疴一樁。
此前，奧巴馬政府及民主黨陣營(yíng)一直有意無(wú)意淡化“稅收”性質(zhì)，而突出“罰款”本身，卻繞不開(kāi)對(duì)手陣營(yíng)的抨擊。共和黨人認(rèn)為，“強(qiáng)制醫(yī)保”分明就是披著“罰款”外衣行增稅之實(shí)。如今，高法裁決在給予“強(qiáng)制醫(yī)�！蓖P(guān)文牒之后，也以“稅收”定性給予共和黨更多火藥。
醫(yī)改案背后撕裂的美國(guó)
28日一早，數(shù)以百計(jì)美國(guó)人就已陸續(xù)聚集到高法臺(tái)階下。有的舉起標(biāo)語(yǔ)，有的振臂高呼，甚至還有肚皮舞舞者炫麗的身影和強(qiáng)勁的音樂(lè)，或強(qiáng)烈支持或強(qiáng)烈反對(duì)。
在奧巴馬醫(yī)改法案通過(guò)兩年多后的今天，美國(guó)民眾對(duì)其分歧依然涇渭分明，且情緒仍普遍強(qiáng)烈。皮尤民調(diào)就顯示，整體而言35%受訪者對(duì)奧巴馬醫(yī)改法案“強(qiáng)烈反對(duì)”，占反對(duì)者48%；26%受訪者“強(qiáng)烈支持”，占支持者的60%。
民意背后折射出兩種意識(shí)形態(tài)的差異，投射在政壇上則成了方法論差異。布魯金斯學(xué)會(huì)資深研究員艾麗斯·里夫林撰文分析說(shuō)，民主和共和兩黨均認(rèn)為美國(guó)醫(yī)保須擴(kuò)大覆蓋面、減少開(kāi)支，但執(zhí)行策略卻大相徑庭。民主黨方面更趨于主張政府積極參與社會(huì)財(cái)富再分配、促進(jìn)社會(huì)公平，認(rèn)同政府應(yīng)以擴(kuò)大干預(yù)、政府補(bǔ)貼的形式對(duì)既有醫(yī)保體系注入改革力量，并強(qiáng)調(diào)對(duì)弱勢(shì)群體提供一定政策傾斜。正基于此，針對(duì)老年人和殘疾人群體的醫(yī)療保障項(xiàng)目MEDICARE，針對(duì)低收入家庭的醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目MEDICAID，以及聯(lián)邦兒童醫(yī)保項(xiàng)目均在民主黨總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期推出，且大都經(jīng)歷激烈斗爭(zhēng)。另邊廂，伴隨著保守主義勢(shì)力抬頭，共和黨陣營(yíng)進(jìn)一步鞏固“小政府、大市場(chǎng)”理念，強(qiáng)調(diào)消費(fèi)者自主選擇權(quán)，主張引人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制平抑醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)。
皮尤研究中心6月4日公布的最新民調(diào)顯示，美國(guó)共和黨和民主黨支持者陣營(yíng)不斷縮水、獨(dú)立人士規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。然而，在核心支持者規(guī)模減少的同時(shí)，黨派分歧卻呈持續(xù)擴(kuò)大之勢(shì)。
皮尤研究中心過(guò)去25年來(lái)對(duì)兩黨核心支持者在48個(gè)議題上的觀點(diǎn)展開(kāi)跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示黨派分歧的綜合平均值自1987年10%升至今年18%，幾近翻倍，且黨派分歧已超過(guò)性別、種族、年齡分歧，成為政見(jiàn)最主要分歧。
這份民調(diào)還顯示，美國(guó)黨派分歧加劇在小布什政府及奧巴馬政府期間尤為突出，幾乎在48個(gè)議題上均可觀察到分歧擴(kuò)大化。在對(duì)聯(lián)邦政府的評(píng)價(jià)方面，兩黨支持者對(duì)民主黨總統(tǒng)奧巴馬領(lǐng)導(dǎo)的政府意見(jiàn)最為兩極化，共和黨支持者的不滿和民主黨支持者的滿意均為25年來(lái)最強(qiáng)。民調(diào)還顯示，就連獨(dú)立人士的民意也更趨兩極化。若加入分別傾向于支持共和黨和民主黨的獨(dú)立人士計(jì)算，則兩個(gè)陣營(yíng)綜合分歧平均值也達(dá)16%。
買保險(xiǎn)不等于買豆腐
高法裁決出爐后，路易斯安那州州長(zhǎng)嘲諷道，以健康之名，今日可強(qiáng)制買保險(xiǎn)，明天就會(huì)強(qiáng)制買豆腐或混合動(dòng)力汽車。
過(guò)去兩年來(lái)，此類諷刺或抨擊不絕于耳。2010年3月23日，奧巴馬意氣風(fēng)發(fā)將醫(yī)改法案簽署生效。十余個(gè)州份隨即對(duì)此展開(kāi)訴訟，維護(hù)“州權(quán)”。
就在3月份最高法院對(duì)醫(yī)改案展開(kāi)聽(tīng)證時(shí)，保守派大法官曾對(duì)代表政府的聯(lián)邦副總檢察長(zhǎng)提出質(zhì)詢，既然奧巴馬政府一方理由之一是所有人總有一天都會(huì)需要醫(yī)保，那么若類推下去，所有人都會(huì)需要食物，“政府是否也要強(qiáng)制人們買西蘭花？”
對(duì)此，布魯金斯學(xué)會(huì)資深研究員亨利·阿倫撰文稱，其實(shí)政府代表完全可以給出一個(gè)簡(jiǎn)單答案予以反駁——買西蘭花和買醫(yī)保的最大不同在于，前一項(xiàng)購(gòu)買行為不會(huì)影響其他消費(fèi)者購(gòu)買西蘭花的花費(fèi)，而且西蘭花本身對(duì)生命健康并非至關(guān)重要。
除了“強(qiáng)制醫(yī)�！睏l款，此次高法審理醫(yī)改案的另一關(guān)鍵點(diǎn)是奧巴馬醫(yī)改一項(xiàng)內(nèi)容，即擴(kuò)大現(xiàn)有MEDICAID醫(yī)保項(xiàng)目的覆蓋面。
值得注意的是，高法在此次裁決中仍以7票絕對(duì)多數(shù)對(duì)醫(yī)改中一項(xiàng)規(guī)定提出異議，即擴(kuò)大MEDICAID覆蓋面的條款。這一條款規(guī)定，MEDICAID覆蓋面必須擴(kuò)大到年收入低于聯(lián)邦貧困線標(biāo)準(zhǔn)133%的低收入個(gè)人與家庭，拒不執(zhí)行這一規(guī)定的州將失去MEDICAID聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)助。
和聯(lián)邦政府所提供的MEDICARE不同，MEDICAID成本由聯(lián)邦政府和州政府分?jǐn)�，平均而言由�?lián)邦政府出資57%，而州政府支出平均占其財(cái)政總支出近17%。
對(duì)此，高法判定，聯(lián)邦政府僅有權(quán)剝奪拒不執(zhí)行這一規(guī)定各州的新增財(cái)政補(bǔ)助，而無(wú)權(quán)剝奪它們?cè)认碛械呢?cái)政補(bǔ)助。
在醫(yī)保覆蓋方面，各州差異較大，其中大多數(shù)州的未覆蓋面在18%左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前得克薩斯州未獲醫(yī)保的比例最高，大約在25%，其州長(zhǎng)、已退選的共和黨總統(tǒng)競(jìng)選人里克·佩里一直是反對(duì)“強(qiáng)制醫(yī)保”聲音最強(qiáng)的人之一。佛羅里達(dá)州未獲醫(yī)保比例也高達(dá)21%，其州長(zhǎng)Scott去年就任以來(lái)，就要求州政府拒絕接受聯(lián)邦政府為推行醫(yī)改所提供的撥款，拒收1億多美元、返還450萬(wàn)美元。
相較之下，醫(yī)保覆蓋面最大的當(dāng)屬馬薩諸塞州，州政府稱未獲醫(yī)保比例僅為2%、而聯(lián)邦政府統(tǒng)計(jì)局的保守估計(jì)也不過(guò)5%。該州自2006年起推行一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)首個(gè)近乎于“全民醫(yī)保”的醫(yī)保計(jì)劃，被視為“奧巴馬醫(yī)改”藍(lán)本。更有意思的是，將醫(yī)保計(jì)劃簽署生效的時(shí)任州長(zhǎng)正是對(duì)奧巴馬醫(yī)改口誅筆伐的共和黨總統(tǒng)競(jìng)選人羅姆尼。
醫(yī)改案的大選影響力
在總統(tǒng)選舉及國(guó)會(huì)選舉的政治周期內(nèi)，醫(yī)改成為大選熱點(diǎn)議題。高法裁決一經(jīng)宣布，奧巴馬及民主黨陣營(yíng)立即表示歡迎，而鎖定黨內(nèi)提名的共和黨競(jìng)選人羅姆尼及共和黨陣營(yíng)則強(qiáng)烈質(zhì)疑。然而，醫(yī)改爭(zhēng)端成因復(fù)雜，其政治影響力也不可簡(jiǎn)單解讀為奧巴馬的勝利。
在奧巴馬及民主黨方面，盡管其主要立法成果此次涉險(xiǎn)過(guò)關(guān)，或有利于其執(zhí)政評(píng)價(jià)，但如何提高其受歡迎程度還是疑問(wèn)，更勿論其實(shí)質(zhì)“助選”效果。最須注意的是，奧巴馬醫(yī)改法案當(dāng)年正是在其任期之初、民主黨控制國(guó)會(huì)情況下勉強(qiáng)通過(guò)，未得共和黨人一票支持，隨后在國(guó)會(huì)中期選舉就遭遇民意“回?cái)[”的沖擊。共和黨人利用這一關(guān)鍵議題重奪眾議院控制權(quán)，并在參議院縮小差距，大幅增加其議事及參與決策能力，也造成了國(guó)會(huì)黨派分立、對(duì)白宮形成巨大掣肘。
或許出于對(duì)這些歷史的考慮，站在和宣布擊斃本·拉丹時(shí)同一背景前，奧巴馬在發(fā)言中顯得“審慎樂(lè)觀”，稱關(guān)于高法裁決“誰(shuí)輸誰(shuí)贏”的討論并未切中要害，“勝利”當(dāng)屬于醫(yī)改的廣大受益者。
在羅姆尼及共和黨方面，固然可以借機(jī)發(fā)動(dòng)更多奧巴馬醫(yī)改反對(duì)者參與投票、吸引更多籌款，但迄今并未明確推出替代方案。羅姆尼28日在演講中稱，高法裁決奧巴馬醫(yī)改不違憲，并不意味著裁定奧巴馬醫(yī)改是“好法律”或“好政策”。他聲稱，一旦當(dāng)選總統(tǒng)將立即著手推翻這項(xiàng)醫(yī)改法案。
但羅姆尼不能忘記的是，在其擔(dān)任馬薩諸塞州州長(zhǎng)期間力主通過(guò)的醫(yī)改舉措與奧巴馬醫(yī)改理念頗為相似，尤以“強(qiáng)制醫(yī)保”條款為甚。共和黨預(yù)選期間，他的黨內(nèi)主要對(duì)手里克·桑托勒姆正是以此為由，直斥他為“最差勁的共和黨人”。金里奇、羅恩·保羅等對(duì)手也據(jù)此對(duì)他嘲諷有加。羅姆尼必須在日后大選中進(jìn)一步厘清立場(chǎng)、面對(duì)對(duì)手質(zhì)詢。到目前為止，他對(duì)自己在州長(zhǎng)和總統(tǒng)競(jìng)選人兩個(gè)決策上迥異的立場(chǎng)，仍沒(méi)有足夠說(shuō)服力的說(shuō)法。
至少有一點(diǎn)可以肯定，奧巴馬和羅姆尼競(jìng)選團(tuán)隊(duì)都希望借助高法裁決來(lái)發(fā)動(dòng)更多關(guān)注醫(yī)改案的選民出來(lái)投票或捐款。在高法裁決當(dāng)天，羅姆尼團(tuán)隊(duì)就興奮宣布，短短數(shù)小時(shí)已籌款400余萬(wàn)美元。奧巴馬團(tuán)隊(duì)則隨后聲稱，籌款幅度超過(guò)對(duì)手。
共和黨在國(guó)會(huì)兩院領(lǐng)袖都已表態(tài)要繼續(xù)推動(dòng)推翻醫(yī)改議案。眾議院已定于7月11日就徹底推翻醫(yī)改進(jìn)行投票。但由于參議院為民主黨控制，這一議案難以在參議院獲得通過(guò)。福捷認(rèn)為，經(jīng)高法裁決后，奧巴馬醫(yī)改舉措短期內(nèi)將按部就班推行下去，反對(duì)陣營(yíng)只能等待大選結(jié)束、新總統(tǒng)上臺(tái)后再有實(shí)質(zhì)行動(dòng)。
他進(jìn)而指出，兩黨競(jìng)選陣營(yíng)勢(shì)必就此充分制造話題，對(duì)選情造成一定影響，但由于美國(guó)民眾對(duì)醫(yī)改的意見(jiàn)分裂情況從2009年至今變化不大，這一判決甚至可能不會(huì)對(duì)選民在大選中選誰(shuí)產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。
美國(guó)《華盛頓郵報(bào)》和ABC一項(xiàng)聯(lián)合民調(diào)或許可以佐證他的分析：52%受訪者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)和就業(yè)當(dāng)仁不讓是今年大選決定性議題，而只有7%受訪者認(rèn)為醫(yī)改議題可左右大選。
這意味著，即便甚囂塵上的醫(yī)改糾紛在短期內(nèi)持續(xù)發(fā)酵，甚至貫穿大選周期，大選議題還是不可避免回調(diào)向經(jīng)濟(jì)層面。
共識(shí)：醫(yī)改勢(shì)在必行
盡管醫(yī)改議題政治化趨勢(shì)暫時(shí)無(wú)解，并在大選年加強(qiáng)共振，但絕非只是競(jìng)選議題，而對(duì)美國(guó)民眾意義重大。無(wú)論對(duì)奧巴馬醫(yī)改方案支持與否，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系非改不可是美國(guó)社會(huì)普遍共識(shí)。
美國(guó)醫(yī)保體制以由私營(yíng)部門(mén)提供的醫(yī)保項(xiàng)目為主，以政府提供的保障和補(bǔ)助項(xiàng)目為輔。整體而言，美國(guó)這個(gè)頭號(hào)大國(guó)的醫(yī)保體系在發(fā)達(dá)國(guó)家中并不占優(yōu)。
從公平看，據(jù)美國(guó)醫(yī)療和公眾服務(wù)部數(shù)據(jù)，2010年美國(guó)1.66億人通過(guò)雇主享有醫(yī)療保險(xiǎn)，4660萬(wàn)人享有MEDICARE，5360萬(wàn)人享有MEDICAID，而4720萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保覆蓋率為84.7%。
奧巴馬政府稱，隨著其整體醫(yī)改法案落實(shí)，特別是“強(qiáng)制醫(yī)保”條款于2014年正式生效，預(yù)計(jì)3000萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)保的人群可借此享受醫(yī)保覆蓋。然而，美聯(lián)社撰文分析，仍會(huì)有為數(shù)眾多“高不成、低難就”的低收入群體難于享受到醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大的實(shí)惠，預(yù)計(jì)2600萬(wàn)人仍將缺少醫(yī)�！找纨嫶蟮姆欠ㄒ泼袢后w還不在此列，而這一群體正給美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)日益增多的支出負(fù)擔(dān)。
從可承受角度看，在美國(guó)看過(guò)病的人恐怕都有切身體會(huì)，就一個(gè)字——“貴”。美國(guó)2010年醫(yī)療總支出2.6萬(wàn)億美元，約占當(dāng)年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值18%，折合人均8402美元。
若在大型醫(yī)院就醫(yī)，不僅醫(yī)生出診費(fèi)動(dòng)輒數(shù)百，醫(yī)院還要收取費(fèi)用，另須自行去獨(dú)立于醫(yī)院的藥房支付狗咬。僅以筆者親身經(jīng)歷為例，為了角膜劃傷后遺癥而前往急診，笑容可掬的醫(yī)生和護(hù)士前后出現(xiàn)不超過(guò)10分鐘，兩個(gè)禮拜后陸續(xù)就寄來(lái)共700美元醫(yī)療費(fèi)用，另須支付藥費(fèi)近百美元。由于筆者為駐外人員未購(gòu)買醫(yī)保，這些費(fèi)用不受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保覆蓋。
不過(guò)，“貴”字當(dāng)頭，低收入群體也有其應(yīng)對(duì)招數(shù)。一來(lái)，按照美國(guó)法律，醫(yī)院不能因?yàn)椴∪藳](méi)有保險(xiǎn)而拒絕施救，因此大批低收入者鉆急診的空子，對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系而言是一筆沉重負(fù)擔(dān)，而這種負(fù)擔(dān)歸根結(jié)底還是要攤派到其他受醫(yī)保人員的保險(xiǎn)費(fèi)用中。二來(lái)，對(duì)醫(yī)院的“賴賬”情況較為嚴(yán)重，目前有大約四分之一醫(yī)院的醫(yī)療開(kāi)支未獲支付。
這也成為奧巴馬政府引用的一個(gè)論點(diǎn)，認(rèn)為隨著醫(yī)保覆蓋面增加，上述負(fù)擔(dān)有望減輕，有利于促進(jìn)美國(guó)醫(yī)療體系輕裝上陣，減少浪費(fèi)。
從效率看，美國(guó)龐大醫(yī)療支出并未收到匹配效果。據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織數(shù)據(jù)，2011年，美國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)2.6萬(wàn)億美元，占美國(guó)GDP總量約18%，在發(fā)達(dá)國(guó)家梯隊(duì)中穩(wěn)居第一，預(yù)計(jì)美國(guó)醫(yī)療支出及占比還將繼續(xù)提升。然而，在各主要健康及醫(yī)療指標(biāo)當(dāng)中，美國(guó)卻在發(fā)達(dá)國(guó)家中排名不高，甚至遠(yuǎn)居人后。
美國(guó)醫(yī)改緊迫性日益凸顯。一方面，隨著美國(guó)二戰(zhàn)后“嬰兒潮”一代陸續(xù)步入退休年齡，勞動(dòng)人口與退休人口比例進(jìn)一步下降，醫(yī)保需求更為緊迫。另一方面，在經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇持續(xù)乏力情況下，美國(guó)醫(yī)療支出增速卻高于經(jīng)濟(jì)增速，埋下財(cái)政可持續(xù)性巨大隱憂。
美國(guó)醫(yī)改出路在何方？無(wú)論如何，這是美國(guó)政府及決策者未來(lái)繞不過(guò)去的難題。