這是一次低調的公立醫(yī)院改革試點。
兩年前，在中國西部的成都市，一個由12個人組成、獨立于醫(yī)療衛(wèi)生體制之外的醫(yī)院管理局悄然面世，打破了公立醫(yī)院“管辦合一”的傳統(tǒng)運行體制。
從服務“增量提質”到管理“去行政化”，從公立醫(yī)院“單打獨斗”到“委托管理”民營醫(yī)院……兩年來，隨著改革一步步深化，成都市醫(yī)管局的形象也隨著醫(yī)院服務的變化，慢慢地浮出水面。
然而，公立醫(yī)院改革一直被業(yè)內公認為“醫(yī)改最難啃的硬骨頭”。如此大膽的體制“破冰”，是否找到了公立醫(yī)院改革的發(fā)力點？能否沖破改革的層層羈絆？能否為其他城市提供可資借鑒的經(jīng)驗？
“管辦分離”倒逼“雞肋變成香餑餑”
早在2010年醫(yī)管局成立之初，記者就與該局局長婁進進行過一次簡單的專訪。
在婁進的口中，當前我國大多數(shù)公立醫(yī)院普遍面臨著“三低兩不足”的問題：服務質量低下，管理水平低下，運行效率低下，競爭力不足，保障力不足。
“成都市醫(yī)療資源豐富，僅公立醫(yī)療機構，就有四川大學華西醫(yī)院這樣的‘國家隊’、四川省人民醫(yī)院這樣的‘省隊’，還有蓬勃發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。處于夾縫之中反倒是成都市的市屬公立醫(yī)院，因為運行效率低、服務質量不高，不招人待見，猶如雞肋�！眾溥M說，成都市公立醫(yī)院改革，旨在“保需方、促供方”，既盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，又提高醫(yī)療服務水平，緩解百姓看病難、看病貴。
在這樣的背景下，成都市于2010年1月開始探索“管辦分離”的公立醫(yī)院改革新機制。新成立的醫(yī)管局，承擔了過去衛(wèi)生局舉辦和管理市屬公立醫(yī)院、國有醫(yī)院等職能職責，而衛(wèi)生行政部門則主要承擔醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、質量監(jiān)管等行業(yè)管理和公共服務職能。
提及“管辦分離”，業(yè)內人士普遍認為，“過去舉辦方和監(jiān)管方都是衛(wèi)生行政部門，‘親兒子’觀念讓公立醫(yī)院成為溫室花朵，既沒有經(jīng)歷風浪也經(jīng)不起風浪，提升服務水平的內生動力欠缺。而舉辦和監(jiān)管職能分離后，所有醫(yī)療機構在同一起跑線上參與競爭，老百姓‘用腳投票’選擇醫(yī)院，將迫使公立醫(yī)院提升服務水平。”
成都市第二人民醫(yī)院始建于1892年，醫(yī)院院長徐俊波直言不諱：“過去醫(yī)院從上到下都有一種惰性思想。以前是一家人，醫(yī)院服務開展不好，也不用擔心受上級主管部門處罰�，F(xiàn)在‘管辦分離’后，不僅衛(wèi)生局服務監(jiān)管加強了，發(fā)展不好，可能還要丟帽子�！�
醫(yī)管局對醫(yī)院醫(yī)療服務水平的考核，猶如一把利劍，時刻“懸”在成都市屬公立醫(yī)院院長們的頭上。成都市第三人民醫(yī)院院長趙聰說，“服務好一點，排隊短一點，質量高一點，費用低一點，這幾個‘一點’，這是醫(yī)管局對醫(yī)院的要求，壓力很大�！�
但正是在這種壓力下，一種自下而上的創(chuàng)造力出現(xiàn)了�！盁o假日門診”改變了“周末只能看急診”的尷尬；“門診誠信預付制”減少了患者反復排隊交費的煩惱；“病友平臺”搭建了醫(yī)患交流互動的平臺……成都市民趙武說：“孩子剛滿月就咳嗽？鼻塞，到家附近的成都市婦女兒童中心就診。沒想到，周末了，也一樣看到了好專家�！�
在軟硬件條件沒有發(fā)生根本變化前提下，成都市公立醫(yī)院的有效醫(yī)療供給明顯增加，老百姓看病負擔也普遍下降。據(jù)統(tǒng)計，2010年市管公立醫(yī)院門急診人次、出院人次、住院手術臺次同比增長11%、20%和21%；醫(yī)院藥品收入占醫(yī)藥收入比重從42.6%下降到40.8%，三級綜合醫(yī)院更是下降了2.5個百分點。
“去行政化”讓公立醫(yī)院“華麗轉身”
公立醫(yī)院改革的主體是醫(yī)院，但執(zhí)行的關鍵在人。在兩年改革歷程中，一項人事制度變革也在悄然推進——“去行政化”。
成都市醫(yī)管局副局長何杰說：“傳統(tǒng)院長選拔任命主要停留在德、能、勤、績、廉方面，沒有從管理能力上進行全面考察，導致有的院長是優(yōu)秀的醫(yī)療專家，但并非優(yōu)秀管理專家。因此，我們一直在研究院長職業(yè)化的標準，積極培育職業(yè)院長市場�！�
兩年來，成都市管公立醫(yī)院大多都實施了“大部制”改革，對行政后勤機構職能進行了整合，按照“只出不進”和“競聘上崗”方式，精簡人員調整結構，提高了工作效率。例如，成都市第一人民醫(yī)院將人事科和黨辦合署辦公，將原隸屬于護理部的入院處與原隸屬于財務科的出院結賬處合并等。
醫(yī)院內耗，一個奇怪現(xiàn)象也引起了醫(yī)管局的注意。何杰說，長期以來，我國的公立醫(yī)療機構一直由上級行政主管部門任命副院長，但由于工作思路等原因，副院長與院長之間可能出現(xiàn)配合不默契，有的甚至會產(chǎn)生“內耗”，致使醫(yī)院整體發(fā)展緩慢，這使推進“去行政化”更加迫在眉睫。
2011年11月30日，由成都市第二人民醫(yī)院院長提名的3名副院長“走馬上任”，標志著成都市管公立醫(yī)院“院長組閣”試點啟動，打破了幾十年來副院長由上級主管行政部門任命的制度“堅冰”，助推了公立醫(yī)院“去行政化”。
這家醫(yī)院院長徐俊波說，“院長組閣”充分給院長放權，讓他們有機會選擇更合適的管理人才，用最短時間去滿足患者的需求。以前由上級部門任命的副院長，一旦上崗后就享受副院長的行政級別待遇，而新上任副院長的待遇由醫(yī)院根據(jù)本人工作績效發(fā)放。
另外，在推進“去行政化”過程中，成都市還下放了發(fā)展規(guī)劃、財務自主、設備采購、班子組閣、職工聘用等8項權力給醫(yī)院，讓一些院長嘗到了發(fā)展“甜頭”。成都市第五人民醫(yī)院院長李麗說，2007年，醫(yī)院爭取到國家開發(fā)銀行2000多萬元的貸款，向有關部門申報購買DR等醫(yī)療設備，但拖了一年多都沒有批下來。最后不得不退還貸款，損失了80多萬利息�！艾F(xiàn)在醫(yī)療設備采購醫(yī)院自己說了算，醫(yī)管局只對使用進行監(jiān)管，增強了醫(yī)院發(fā)展的活力。”
據(jù)了解，2010年，成都市管公立醫(yī)院業(yè)務收入硬增加6億元，同比增長近30%。在患者經(jīng)濟負擔下降、醫(yī)護人員收入大幅度提高的基礎上，醫(yī)院收支結余3億元，同比增長121%。通過有效的成本控制，醫(yī)院收支結余率從6%提高到11%，醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力得到增強。
改革步入深水區(qū)三大懸念待解
為進一步做大做強成都市屬公立醫(yī)院，成都市醫(yī)管局一方面整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，由成都市婦幼院、成都市第九人民醫(yī)院等幾家醫(yī)院聯(lián)合組成了成都市婦女兒童中心；另一方面，還堅持“走出去”，托管民營醫(yī)療機構，以實現(xiàn)雙贏互補，例如成都市第一人民醫(yī)院托管金沙醫(yī)院，全權負責醫(yī)院管理運營。
業(yè)內人士認為，成都市公立醫(yī)院改革試點對于全國公立醫(yī)院改革具有一定的啟示意義：首先，公立醫(yī)院改革必須放權，賦予醫(yī)院獨立的法人地位，只有放權與服務相結合才能確保醫(yī)院實現(xiàn)快速發(fā)展；其次，公立醫(yī)院產(chǎn)權改革是公立醫(yī)院改革的路徑之一，社會資本既可以參與公立醫(yī)院存量改革也可以參與增量改革。
隨著一項項措施的推進，成都市公立醫(yī)院的一些歷史遺留問題被悄然化解，醫(yī)療服務水平有了明顯提升。然而，與此同時，公立醫(yī)院改革也進入了深水區(qū)。能否最終破題，業(yè)內人士普遍認為仍有三大懸念待解。
懸念一：政策能夠繼續(xù)“給力”？隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和生活水平的提高，人民群眾就醫(yī)需求逐漸從“有病看”到“看好病”轉變，對優(yōu)質醫(yī)療資源的需求將更加旺盛。有效吸引社會資本舉辦醫(yī)療機構或者與現(xiàn)有公立醫(yī)院合作辦醫(yī)，應成為快速增加優(yōu)質醫(yī)療資源的最佳途徑，但民營資本進入醫(yī)療市場還存在諸多障礙，土地、稅收等具體的配套政策有待進一步細化和落實。
懸念二：“天花板”能夠打破？物價、社保、藥價等問題，一直是影響和制約公立醫(yī)院改革發(fā)展的一些難題。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局仍未完全打破、醫(yī)療保障水平整體仍有待提升的大背景下，公立醫(yī)院改革常常處于“醫(yī)院發(fā)展與社會公益”的矛盾體，陷入社會輿論的漩渦。因此，仍需國家層面進一步出臺相關政策，幫助破解醫(yī)院發(fā)展難題。
懸念三：改革能否突破既得利益集團的阻礙？業(yè)內人士坦言，醫(yī)療行業(yè)“水很深”，特別是在藥品領域已形成了部分既得利益集團。公立醫(yī)院改革，雖然打破了傳統(tǒng)的“管辦合一”的運行格局，但能否進一步突破既得利益集團的阻礙，擠水分、降藥價，讓百姓用上便宜的放心藥，仍需拭目以待。